Акт медицинского освидетельствования на алкогольное опьянение - образец, пример составления шаблона
Готовые сборки
Основные настройки
  • Общие
  • Шапка
  • Главная
  • Услуги
  • Продукция
  • Разделы
  • Футер
  • Региональность
  • Формы
  • Сбросить все
Демо-доступ
Готовые сборки
Преднастроенные комбинации настроек блоков, специально разработанные для Вашего удобства и быстрого запуска эффективного сайта.
new
01. Classic
new
02. Classic
new
03. Classic
Основной цвет

Однотонный

Градиент

Цвет интерактивных элементов

Однотонный

Градиент

Вид кнопок
Шрифт
Open Sans
Montserrat
PT Sans
Ширина сайта
Фиксировать шапку
Структура главной страницы
  • Слайдер
  • Преимущества
  • Услуги
  • О компании
  • Наша команда
  • Тарифы
  • Отзывы
  • Партнеры
  • Задать вопрос
  • Товары
  • Акции
  • Видео о нас
  • Проекты
  • Новости
  • Инстаграм
Слайдеры
Заменить фон
Преимущества
Заменить фон
Услуги
Заменить фон
Тарифы
Заменить фон
Товары
Заменить фон
Отзывы
Заменить фон
О компании
Заменить фон
Наша команда
Заменить фон
Проекты
Заменить фон
Новости
Заменить фон
Акции
Заменить фон
Видео о нас
Заменить фон
Партнеры
Заменить фон
Форма обратной связи
Заменить фон
Инстаграм
Заменить фон
Корневой каталог услуг
Категории каталога услуг
Страница услуги
Включить / отключить корзину
Корневой каталог продукции
Каталог продукции
Страница товара
Каталог проектов
Страница проекта
Сотрудники
Партнеры
Отзывы
Сертификаты
Фотогалерея
Видеогалерея
Новости
Акции
Контакты
Футер
Региональность
Вид региональности
Тип открытия форм
Фиксированные справа
Обратный звонок
Задать вопрос
Отзыв
Карта
На внутренних страницах
Обратный звонок
Задать вопрос
Отзыв
Карта
Демо-доступ
На указанный вами адрес электронной почты мы вышлем логин и пароль.
Необходимо ваше согласие
загрузка карты...
334
334
Скачать образец документа бесплатно

АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

«____» ______________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ______________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) ____________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) __________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) __________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _____________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др. __________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) __________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) __________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) __________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _____________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались __________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _______________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________;
___________________________ состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование _________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________

Комментарии