Форма Н-2
Направляется по одному экземпляру:
| УТВЕРЖДАЮ Руководитель__________________ (полное наименование органа управления образованием, высшего или среднего специального учебного заведения) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ (подпись) _____________________________________________ (дата) Печать |
1 .В учреждение (подразделение), где произошел несчастный случай. 2. В архив органа управления образованием (высшего или среднего специального учебного заведения) 3. Инспектору по охране труда и здоровья 4. Пострадавшему (его родителям интересы |
AKT № ___
о несчастном случае с учащимся (воспитанником)
учреждения системы образования
(составляется в 4-х экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай
_____________________________________
2. Адрес учреждения___________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_________________
4. Пол: женщина, мужчина (подчеркнуть)_________________
5. Возраст (год, месяц, день рождения)____________________
6. Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается пострадавший)____________________________________________
7. Место происшествия несчастного случая ____________________
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай___________________________________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж_____________________________________
(дата проведения)
инструктаж на рабочем месте ____________________________
(дата проведения)
10. Несчастный случай произошел в___часов ___числа ___месяца ____года
11. Вид происшествия__________________________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая
_________________________________________________________________
13. Причины несчастного случая ________________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| № | Наименование мероприятия |
Срок исполнения |
Исполнитель | Отметка о выполнении |
| № |
15. Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности
_______________________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)
16. Очевидцы несчастного случая___________________________
Акт составлен в __ часов ___ числа ____ месяца ____ года
Председатель комиссии (должность)
______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии (должности)
______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
17. Последствия несчастного случая
| № | Диагноз по справке из лечебного учреждения |
Освобожден от учебы (посещения учреждения) с ___ по ____ ____ 20__г |
Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях) |
17.1.Исход несчастного случая ____________________________
(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I ,II, III группы, умер)
Руководитель учреждения
(подразделения) ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
«_____» ________________
Приложение № 2
к Положению о расследовании и учете несчастных случаев
с учащейся молодежью и воспитанниками
системы образования
от 01.10.90 №639
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев с учащимися (воспитанниками)
| № пп |
Дата и время несчаст ного случая |
Фамилия, имя, отчество пострадав шего |
Место несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, мастерская, предприятие, внешкольное учреждение, место проведения мероприятий и др.) |
Вид происшес твия, приведшего к несчаст ному случаю на пр-ве |
Краткие причины несчастного случая |
Дата состав ления и № акта формы Н-1 |
Послед ствия несчаст ного случая |
Принятые меры |
Приложение № 3
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев с учащейся молодежью
и воспитанниками системы образования
от 01.10.90 №639
Сообщение о последствиях несчастного случая
с пострадавшим
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
обучающимся (воспитывающимся)
_________________________________________________
(учреждение, класс, группа)
по акту формы Н-2 №__ от __ 200 __г.
Последствия несчастного случая (по пункту 17 акта формы Н-2): по¬страдавший выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер (нужное подчеркнуть).
Приложение № 4
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев с учащейся молодежью
и воспитанниками системы образования
от 01.10.90 №639
Схема СООБЩЕНИЯ о групповом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом
(вышестоящий орган управления образованием)
1. Учреждение (наименование, город, район, село, поселок).
2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и его причины.
3. Число пострадавших, в том числе погибших.
4. фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
В случаях, предусмотренных п.2.9 настоящего Положения, в сообщениях указывается акт по форме Н-1.
Приложение № 5
к Положению о расследовании и учете
несчастных случаев с учащейся молодежью
и воспитанниками системы образования
от 01.10.90 №639
АКТ
специального расследования несчастного случая
(группового со смертельным исходом) происшедшего "__" _____ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавших, группа, наименование учреждения, вышестоящего органа управления образованием)
Комиссия, назначенная
__________________________________
(приказ руководителя органа управления образованием 2 и 3 уровней управления', ректора вуза)
в составе председателя
___________________________________
(должность, место работы)
и членов комиссии
______________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
с участием приглашенных специалистов
______________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "__" ____ по "__" ____ 200_ г. специальное расследование и составила настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)
______________________________________
(Фамилия, имя, отчество, год рождения, класс, группа учреждения, время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).
II. Обстоятельства несчастного случая. несчастный случай с
__________________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал учебно-воспитательный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию пер¬вой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за проведение учебно-воспитательного процесса); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному про¬ведению работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения государственных стандартов; указать, какие опасные и вредные факторы превышали допустимые нормы или уровни.
IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая. Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в предлагаемой форме
Наименование __________ Сроки исполнения __________ Исполнитель мероприятия __________
V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушение правил ох¬раны труда и техники безопасности. В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые привели к несчастному случаю, указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных доку¬ментов, не соблюденные этими лицами.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с п.3.5 Положения.
Председатель комиссии
_______________/______________/
(подпись, дата)
Члены комиссии
_______________/______________/
(подпись, дата)
