Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения членам
летных экипажей воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной промышленности,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 30 января 2017 г. № 100н
Форма
____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
гражданство _______________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Дата рождения | |||
| Место рождения | |||
| Срок действия документа | |||
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|__| Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ «О дополнительном
социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской
авиации»;
|__| Федеральным законом от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ «О дополнительном социальном
обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной
промышленности».
2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места места нахождения организации __________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Срок действия полномочий | |||
3.Прошу производить удержания из доплаты к пенсии с «____» ______________ 20__ г.
|__| в размере __________________ %
|__| в сумме ________________ руб. ______ коп.
в счет погашения излишне полученных сумм доплаты к пенсии в размере ________________ руб. ______ коп.
(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения)
4. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
