Заявление о смерти - образец, пример составления шаблона
Готовые сборки
Основные настройки
  • Общие
  • Шапка
  • Главная
  • Услуги
  • Продукция
  • Разделы
  • Футер
  • Региональность
  • Формы
  • Сбросить все
Демо-доступ
Готовые сборки
Преднастроенные комбинации настроек блоков, специально разработанные для Вашего удобства и быстрого запуска эффективного сайта.
new
01. Classic
new
02. Classic
new
03. Classic
Основной цвет

Однотонный

Градиент

Цвет интерактивных элементов

Однотонный

Градиент

Вид кнопок
Шрифт
Open Sans
Montserrat
PT Sans
Ширина сайта
Фиксировать шапку
Структура главной страницы
  • Слайдер
  • Преимущества
  • Услуги
  • О компании
  • Наша команда
  • Тарифы
  • Отзывы
  • Партнеры
  • Задать вопрос
  • Товары
  • Акции
  • Видео о нас
  • Проекты
  • Новости
  • Инстаграм
Слайдеры
Заменить фон
Преимущества
Заменить фон
Услуги
Заменить фон
Тарифы
Заменить фон
Товары
Заменить фон
Отзывы
Заменить фон
О компании
Заменить фон
Наша команда
Заменить фон
Проекты
Заменить фон
Новости
Заменить фон
Акции
Заменить фон
Видео о нас
Заменить фон
Партнеры
Заменить фон
Форма обратной связи
Заменить фон
Инстаграм
Заменить фон
Корневой каталог услуг
Категории каталога услуг
Страница услуги
Включить / отключить корзину
Корневой каталог продукции
Каталог продукции
Страница товара
Каталог проектов
Страница проекта
Сотрудники
Партнеры
Отзывы
Сертификаты
Фотогалерея
Видеогалерея
Новости
Акции
Контакты
Футер
Региональность
Вид региональности
Тип открытия форм
Фиксированные справа
Обратный звонок
Задать вопрос
Отзыв
Карта
На внутренних страницах
Обратный звонок
Задать вопрос
Отзыв
Карта
Демо-доступ
На указанный вами адрес электронной почты мы вышлем логин и пароль.
Необходимо ваше согласие
загрузка карты...
240
240
Скачать образец документа бесплатно
Заявление о смерти Файл .pdf, 129.13 КБ

Форма № 21
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного
лица)

Запись акта о смерти
№ ________________________________________
от «____» ______________ 20__ г.









_______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя 1)
_______________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
_______________________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия ____ № _________
_______________________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
_______________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________
(контактный телефон)



ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения «____» ______________ ____ г.
Место рождения
СНИЛС 3
Пол
Гражданство
Национальность
Дата смерти/
время смерти
«____» ______________ 20__ г.
______ ч. ___________ мин.
Место смерти
Адрес последнего
места жительства
умершего
Документ,
удостоверяющий
личность умершего
(при наличии)
______________________________
(наименование)
серия ____ № _________________
______________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
______________________________
______________________________
(дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
|_| медицинское свидетельство о смерти
|_| медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
серия ____ № _________ от «____» ______________ 20__ г.
|_| решение суда об установлении факта смерти
|_| решение суда об объявлении лица умершим
от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование суда)
_______________________________________________________________________
|_| документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________
№ ____________________________________ от «____» ______________ 20__ г.
Свидетельство о смерти (отметить знаком V) 4:
|_| желаю получить в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|_| прошу не выдавать 5
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

«____» ______________ 20__ г.

____________________
(подпись заявителя)

__________________________________
1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
3 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
4 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).
5 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния.

Комментарии