Заявление о выплате не полученных сумм в связи со смертью нетрудоспособного гражданина - образец, пример составления шаблона
Готовые сборки
Основные настройки
  • Общие
  • Шапка
  • Главная
  • Услуги
  • Продукция
  • Разделы
  • Футер
  • Региональность
  • Формы
  • Сбросить все
Демо-доступ
Готовые сборки
Преднастроенные комбинации настроек блоков, специально разработанные для Вашего удобства и быстрого запуска эффективного сайта.
new
01. Classic
new
02. Classic
new
03. Classic
Основной цвет

Однотонный

Градиент

Цвет интерактивных элементов

Однотонный

Градиент

Вид кнопок
Шрифт
Open Sans
Montserrat
PT Sans
Ширина сайта
Фиксировать шапку
Структура главной страницы
  • Слайдер
  • Преимущества
  • Услуги
  • О компании
  • Наша команда
  • Тарифы
  • Отзывы
  • Партнеры
  • Задать вопрос
  • Товары
  • Акции
  • Видео о нас
  • Проекты
  • Новости
  • Инстаграм
Слайдеры
Заменить фон
Преимущества
Заменить фон
Услуги
Заменить фон
Тарифы
Заменить фон
Товары
Заменить фон
Отзывы
Заменить фон
О компании
Заменить фон
Наша команда
Заменить фон
Проекты
Заменить фон
Новости
Заменить фон
Акции
Заменить фон
Видео о нас
Заменить фон
Партнеры
Заменить фон
Форма обратной связи
Заменить фон
Инстаграм
Заменить фон
Корневой каталог услуг
Категории каталога услуг
Страница услуги
Включить / отключить корзину
Корневой каталог продукции
Каталог продукции
Страница товара
Каталог проектов
Страница проекта
Сотрудники
Партнеры
Отзывы
Сертификаты
Фотогалерея
Видеогалерея
Новости
Акции
Контакты
Футер
Региональность
Вид региональности
Тип открытия форм
Фиксированные справа
Обратный звонок
Задать вопрос
Отзыв
Карта
На внутренних страницах
Обратный звонок
Задать вопрос
Отзыв
Карта
Демо-доступ
На указанный вами адрес электронной почты мы вышлем логин и пароль.
Необходимо ваше согласие
загрузка карты...
218
218

Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от
01.09.2017 № 654н)

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ____________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Представитель
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии _____________________ (указать вид пенсии) и оставшуюся не полученной в связи со смертью
___________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход)
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить):
|__| организацию почтовой связи по адресу:
___________________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
|__| кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на счет № ________________________________________________________________;
(номер счета получателя)
|__| иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии
___________________________________________________________________________;
(полное наименование иной организации)
по адресу _________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

_____________________
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Комментарии