______________________________________________
(полное наименование)
______________________________________________
(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
______________________________________________
(вид документа, серия, номер)
______________________________________________
(кем, когда выдан)
______________________________________________
(реквизиты доверенности)
______________________________________________
(Почтовый адрес)
______________________________________________
(ОГРН, ОГРНИП)
______________________________________________
(ИНН/КПП)
______________________________________________
(Телефон)
______________________________________________
(Электронная почта)
Документ, удостоверяющий личность представителя:
___________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
___________________________________________________
(кем, когда выдан)
___________________________________________________
(реквизиты доверенности)
___________________________________________________
(Почтовый адрес)
___________________________________________________
(Телефон)
___________________________________________________
(Электронная почта)
Департамента городского
имущества города Москвы
Запрос (заявление)
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы «Предоставление земельного участка на праве постоянного (бессрочного) пользования», расположенного по адресу:
_____________________________________________________________________________________
(указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)
Кадастровый номер земельного участка: № ___:_____:____________:______.
На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:
________________, кадастровый (условный) номер: № ___:___:_____________:______,
(указываются здания)
адресные ориентиры:
____________________________________________________________________________________.
________________, кадастровый (условный) номер: № ___:___:_____________:______,
(указываются сооружения)
адресные ориентиры:
____________________________________________________________________________________.
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:
- сообщить по телефону ________________;
- направить по электронной почте ______________;
- представить с использованием Портала (в случае подачи заявления через Портал).
(нужное выбрать, указать)
Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)
Дата ________________
Запрос принят:
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса
Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)
Дата ________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _______________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ________________________.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________________________________________ (почтовый адрес), _____________ (телефон), _______________________________ (адрес электронной почты).
Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)
Дата ________________
Запрос принят:
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса
Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)
Дата ________________
*- Все поля запроса являются обязательными для заполнения
