загрузка карты...
122
122
Скачать образец документа бесплатно
Форма Н-1 Акт о несчастном случае на производстве
Файл .doc, 45 КБ
Форма Н-1
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
«____» ______________ 20__ г.
Печать
Акт N ___
о несчастном случае на производстве
____________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ____________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения _____________________________________________
____________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________
пол (мужской, женский) ______________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________________________
профессия (должность) _______________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________ (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________ (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________ (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________ (число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 20__ г. по "__"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 20__ г. по "__"__________ 20__ г.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении, которой произошел несчастный случай ____________________________ (число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ______________________
____________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _______________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ____________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________<
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
_________________________
(фамилии, инициалы, дата)
Другие документы
Форма ИНВ-17 Акт инвентаризации расчетов с покупателями поставщиками
Файл .xls, 29 КБ
Форма КМ-3 Акт о возврате денежных сумм покупателям
Файл .doc, 41.5 КБ
Форма КС-2 Акт приемки выполненных работ
Файл .xls, 28 КБ
Форма КС-3 Акт справка о стоимости выполненных работ и затрат
Файл .xls, 31 КБ
Форма МХ-3 Акт о возврате товарно-материальных ценностей
Файл .xls, 37 КБ
Форма Н-2 Aкт о несчастном случае с учащимся (воспитанником)
Файл .doc, 55 КБ
Форма ОС-15 Акт о приемке-передаче оборудования в монтаж
Файл .xls, 62.5 КБ
Форма ОС-1а Акт приема-передачи здания (сооружения)
Файл .xls, 64 КБ
Форма ОС-4 Акт на списание основных средств
Файл .xls, 57.5 КБ
Форма ОС-4а Акт о списании автотранспортных средств
Файл .doc, 75 КБ
Комментарии
Юристы помогут вам составить документ
