Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Приказов Минтруда России
от 18.11.2013 № 674н, от 07.09.2015 № 602н,
от 02.06.2016 № 268н)
Форма
___________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
______________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
1. Статус ____________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
______________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата _____________________________________
5. Сертификат выдан ______________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
______________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий ____________________________________
(указать вид расходов)
в размере ____________ руб. ____________ коп.
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) ____________ (номер приложения) к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:
______________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере ____________ руб. ____________ коп.
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением ____________ (номер приложения) к настоящему заявлению;
в) формирование накопительной пенсии * в размере в размере ____________ руб. ____________ коп.
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов: ________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере ____________ руб. ____________ коп.
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением ____________ (номер приложения) к настоящему заявлению.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
______________________________________________________________________
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) _______________________________
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
______________________________________________________________________
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
______________________________________________________________________
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
______________________________________________________________________
(указать – не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).
__________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6622; 2011, № 47, ст. 6658; 2012, № 18, ст. 2236), ознакомлен(а). (подпись заявителя) __________________ (подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. № 184н **, ознакомлен(а). __________________ (подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 г. № 380 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 20, ст. 2828), ознакомлен(а) __________________ (подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). __________________ (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________
При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2011, № 27, ст. 3880; № 49, ст. 7061; 2013, № 31, ст. 4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению.
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
__________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________
зарегистрированы _________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_____________________ (дата приема заявления)
_____________________ (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) _______________________________
зарегистрированы _________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________ ______________ ______________
(дата приема заявления, подпись специалиста, Ф.И.О. специалиста)
_________________________
* Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 19; 2008, № 52, ст. 6423; 2010, № 31, ст. 4210; 2011, № 1, ст. 52; № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322; 2013, № 23, ст. 2886; № 27, ст. 3477).
** Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2013 г., регистрационный номер 28861.
